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Das Schlafapnoe-Syndrom
ist ein Beschwerdebild, das in der
Regel durch Atemstillstände
(Apnoen) während des Schlafs
verursacht wird und in erster Linie
durch eine ausgeprägte Tagesmüdigkeit
bis hin zum Einschlafzwang (Sekundenschlaf)
sowie eine Reihe weiterer Symptome
und Folgeerkrankungen gekennzeichnet
ist. Dabei wird der Begriff nicht
"Apnö" ausgesprochen,
sondern "Apnoë".
Die
Atemstillstände
führen zu einer Sauerstoff-Unterversorgung
und zu wiederholten Aufweckreaktionen
(als automatische Alarmreaktion
des Körpers), die jedoch meist
von den Betroffenen nicht bewusst
wahrgenommen werden. Folge der Aufweckreaktionen
ist ein nicht erholsamer Schlaf,
was wiederum zu der typischen ausgeprägten
Tagesmüdigkeit führt.
Das Schlafapnoe-Syndrom zählt
zu den Dyssomnien, somit den medizinisch
bedeutsamen Schlafstörungen.
Formen
und Ursachen:
Man
unterscheidet obstruktive, zentrale
und gemischte Apnoesyndrome. Die
zentrale Apnoe ist selten: Durch
Schäden im zentralen Nervensystem
(ZNS) wird die Atemmuskulatur unzureichend
gesteuert, das Gehirn "vergisst"
zu atmen. Die zentrale Apnoe ist
meist erblich bedingt, kann aber
auch aus neurologischen Schädigungen
resultieren (z. B. Borreliose).
Die
weitaus häufigste Form ist
das obstruktive und gemischte Schlaf-Apnoesyndrom
(OSAS). Dieses entsteht durch eine
Behinderung (Obstruktion) der Atemwege
mit oder ohne gleichzeitige Erkrankung
des zentralen Nervensystems. Es
kann diagnostiziert werden, wenn
Apnoephasen, starkes Schnarchen
und insbesondere deren Symptome
und Folgeerkrankungen bestehen.
Schnarchen allein und auch gelegentliche
kurze Atmungsaussetzer sind nicht
gesundheitsschädlich. In Deutschland
sind 1-2 % der Frauen und 2-4 %
der Männer im mittleren Lebensalter
vom OSAS betroffen, also etwa 800.000
Menschen.
Es
kommt beim OSAS während des
Schlafs zu Atemstillständen
unterschiedlicher Dauer, krankhafte
Atemstillstände sind aber länger
als zehn Sekunden, wodurch der Sauerstoffgehalt
des Blutes abfällt (Hypoxämie).
Dies führt zu einer Mangelversorgung
des Gewebes und als Folge davon
kommt es zu einer kurzfristigen
Weckreaktion des Körpers („micro-arousal“),
durch die die Atmung wieder einsetzt.
Meist bemerkt der Patient dies nicht
bewusst. Die physiologische Struktur
des Schlafs wird zerstört und
die Erholungsfunktion behindert.
Die
Ursachen des OSAS können zum
Beispiel sein:
Adipositas
(Übergewicht)
Eventuell zusätzlich auch eine
Behinderung der Nasenatmung durch
Polypen oder Nasenscheidewandverkrümmung
Konstitutionelle Erschlaffung der
Rachenmuskulatur, Veranlagung
Alkoholkonsum abends, Schlafmittel
dolichofazialer Gesichtstyp (das
heißt im Fernröntgenseitenbild
eines Erwachsenen erkennt man, dass
der Unterkieferwinkel groß
ist). Dadurch liegt die pharyngeale
Muskulatur weit an der Rachenhinterwand,
das Lumen ist verengt.
angeborene Fehlbildungen und Fehlstellungen
des Unterkiefers (Pierre-Robin-Sequenz,
Goldenhar-Syndrom)
Symptome:
Die
Angehörigen von OSAS-Patienten
berichten meist über lautes
Schnarchen, unterbrochen durch sekundenlange
Atempausen, welche mit einem heftigen
seufzenden Atemzug oder Schnarchlaut
beendet werden. Längst nicht
jeder Schnarcher hat aber ein OSAS
und nicht jeder OSAS-Patient fällt
tatsächlich durch Schnarchen
auf.
Weitere
Symptome des obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms
sind
Apnoe
von mindestens 10-Sekunden- bis
Minutendauer
Durchschlafstörungen
Tagesmüdigkeit, Einschlafneigung
am Tage
Kopfschmerzen beim Erwachen ("wie
gerädert")
Schwindel, vor allem nach dem Aufstehen
Mundtrockenheit beim Erwachen
Nächtliches Schwitzen
Vermehrter Harndrang im Schlaf /
nächtliches Wasserlassen
Sekundenschlafattacken, teils ohne
Warnsignale
Konzentrationsstörungen bis
hin zu Gedächtnisstörungen
depressive Verstimmung
Impotenz, erektile Dysfunktion
Folgen:
Als
Folge eines unbehandelten OSAS treten
weitere chronische Gesundheitsstörungen
auf, nämlich weit häufiger
als beim nicht betroffenen Altersdurchschnitt
Herz-Kreislauferkrankungen wie Bluthochdruck,
Herzinfarkte sowie Schlaganfälle.
Beschrieben sind auch Depressionen
und das gehäufte Auftreten
von Stress-Erkrankungen wie Magengeschwür,
Tinnitus und Hörsturz. Diabetes
mellitus, Typ 2 wird seit Anfang
2002 immer häufiger in Zusammenhang
mit dem OSAS gebracht. Es besteht
ein linearer Zusammenhang zwischen
dem Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) und
der Insulin-Resistenz. Der Blutzucker
ist also um so höher, je mehr
Atempausen pro Stunde Schlaf auftreten.
Nach einer eingeleiteten n-CPAP-Therapie
kann die nächtliche Zuckerneubildung
(Gluconeogenese) deutlich vermindert
werden und die morgendlichen Blutzucker-Werte
sinken. Patienten, deren OSAS durch
Behandlung reduziert wurde, berichten
von reduzierten Migräneanfällen.
Einer
aktuellen Studie zufolge ist das
SAS stark mit dem Auftreten von
Herzkrankheiten, die einen Herzschrittmacher
erforderlich machen, assoziiert
(Grimm, Becker in Herz 2006;31(3):213-218
PDF Abstract)
In
letzter Zeit wird zunehmend darauf
hingewiesen, dass ein Schlafapnoepatient,
der müde oder krankhaft unkonzentriert
ist, kein Fahrzeug führen darf.
Je nach Rechtslage kann sogar Strafbarkeit
bestehen. Möglicherweise sind
viele schwere Verkehrsunfälle
auf eine unbehandelte Schlafapnoe
zurückzuführen. Deswegen
werden Früherkennunguntersuchungen
für Berufskraftfahrer gefordert.
Zwei bis vier Wochen nach Beginn
einer regelmäßigen nCPAP-Therapie
ist die Fahrtauglichkeit in der
Regel vollständig wiederhergestellt.
Regelmäßige Nachuntersuchungen
- auch der Therapieakzeptanz - sind
notwendig. Derzeit untersuchen nur
wenige Arbeitsmedizinische Dienste
von Verkehrs-Unternehmen wie die
Wuppertaler Stadtwerke ihre Beschäftigten
auf das Vorliegen schlafbezogener
Atemstörungen wie der Schlafapnoe.
In sehr schweren Fällen können
manche Atemtherapiegeräte auch
im Auto beim Fahren mittels Zigarettenanzünder
betrieben werden.
Diagnose:
Die
Diagnose ergibt sich fast immer
aus der Vorgeschichte, den Angaben
zur Schlafhygiene, der Untersuchung
beim Hausarzt und einer ambulanten
Untersuchung bei dafür ausgebildeten
und ausgerüsteten Fachärzten
(Pneumologen), (Arbeitsmedizinern)
oder eventuell auch HNO-Ärzten-
(sog. Nicht-Labor-Monitoring).
Die
Untersuchung mit solchen Nicht-Labor-Monitoring-Systemen
(NLMS) erfolgt durch Aufzeichnung
von Atemströmung (nasale Flow),
Atemgeräuschen, Sauerstoffsättigung
im Blut mittels Pulsoxymeter, Herzfrequenz,
Atembewegung des Brustkorbes und
des Abdomens sowie Körperlage
(cardiorespiratorische Polygraphie)
während des Schlafes zu Hause
beim Patienten. Es sind verschiedene,
kompakte Geräte hierfür
am Markt verfügbar. Eine Schlafapnoe
ist wahrscheinlich, wenn neben der
klinischen Symptomatik (Obstruktives
Schnarchen, Atemaussetzer und fehlende
Erholsamkeit des Nachtschlafes)
in der Polygraphie bei einer Aufzeichnungszeit
von mindestens sechs Stunden im
Durchschnitt pro Stunde mindestens
zehn Apnoe-/Hypopnoe-Phasen über
10 Sekunden Dauer (pathologischer
Apnoe-/Hypopnoe-Index AHI: >10)
mit dem charakteristischen episodischen
Abfall der Sauerstoffsättigung
des Blutes nachgewiesen werden.
In
Fällen eines positiven Nachweises
(oder im Rahmen von wissenschaftlichen
Studien) sollte der Patient in ein
Schlaflabor eingewiesen werden.
Dort wird mit einer Polysomnographie
die Notwendigkeit einer Behandlung
weiter abgeklärt, bzw. eine
Behandlung eingeleitet und hinsichtlich
der Effektivität kontrolliert.
Bei der Polysomnographie werden
zusätzlich zu den Parametern
der Polygraphie ein Elektroencephalogram(EEG),
eine Elektrookulographie (EOG),
eine Elektromyographie (EMG) im
Bereich der Kinn- und Beinmuskulatur,
ein EKG aufgezeicnet und der Blutdruckverlauf,
in einigen Fällen auch intrathorakale
Druckschwankungen fortlaufend registriert.
Während der nächtlichen
Untersuchung wird das Schlafverhalten
mit einer Videoaufzeichnung dokumentiert.
In der Polysomnographie zeigt sich
der Einfluss der verminderten Sauerstoffversorgung,
die sich im EEG als sog. "Schlaffragmentierung"
manifestiert. Bedingt durch den
Sauerstoffmangel, der sich infolge
der Atempausen wiederholt, kommt
es zu ständigen Weckreaktionen
("Arousals"), so dass
durch die Fraktionierung des Schlafes
(im Vergleich zur normalen "Schlafarchitektur")
eine pathologische Reduktion der
Tiefschlaf- und Traumschlafphasen
resultiert.
Behandlung:
Als
Behandlung werden je nach Schwere
und Ursache verschiedene Methoden
empfohlen, wie Gewichtsreduktion,
Verzicht auf Alkohol oder eventuell
eine operative Behandlung von Atemwegsbehinderungen.
Auch eine Stärkung der Muskulatur
des Mundes und des Halses bewirken
eine Verbesserung; es gibt positive
Berichte über den Effekt von
regelmäßigem Musizieren
mit Blasinstrumenten, insbesondere
mit einem Didgeridoo.
Die
weltweit als Goldstandard anerkannte
und am besten dokumentierte Therapie
der OSAS ist die CPAP-Therapie mittels
CPAP-Atemtherapiegeräten. (Continuous
Positive Airway Pressure). Diese
Geräte haben ein meist leises
Gebläse, welches über
einen Schlauch mit einer nCPAP-Maske
verbunden ist, die mittels Kopfbändern
um die Nase (oder auch seltener
den Mund) auf das Gesicht gedrückt
wird. Mit Hilfe dieser Masken wird
während der Schlafzeit in den
Atemwegen ein leichter Überdruck
von z. B. 8 cm H2O erzeugt und somit
die Apnoe und das Schnarchen verhindert.
Man spricht bei dieser Therapie
auch von der „pneumatischen
Schienung“ der oberen Atemwege.
Es gibt verschiedene Arten solcher
Masken. Man unterscheidet zwischen
"Direct-Nasal", "Oral",
"Nasal" und "Vollgesichts-Masken".
Nach einer Eingewöhnungsphase
berichten die meisten Anwender über
eine deutlich bessere Schlafqualität
und Rückgang bzw. Verschwinden
der OSAS-Symptome. Erscheint die
CPAP-Therapie dem Patienten zu anstrengend,
etwa wegen des Gegendrucks beim
Ausatmen, weicht man meist auf die
BIPAP-Beatmung aus. In der Regel
muss die Therapie lebenslang angewendet
werden. Das Absetzen der Therapie
kann zur Folge haben, dass die Symptome
wieder auftreten. Der Schlaf wird
erholsam, wenn man die Therapie
regelmäßig und konstant
durchführt. Manchmal ist bei
Austrocknen der Nasenschleimhaut
die Verordnung eines Warmbefeuchters
für die Atemluft erforderlich.
Die CPAP-Geräte können
im Schlaflabor auf den individuell
notwendigen Beatmungsdruck eingestellt
werden. Der Druck kann in Schlaflaboren
überprüft und angepasst
werden, da dieser sich im Laufe
der Therapie verändern kann.
Ursache für eine Druckveränderung
ist die Gewichtsabnahme des Patienten.
Auch ambulante Einstellungen und
Überprüfungen sind möglich.
Die Krankenkassen verlangen in letzter
Zeit häufig einen Nutzungsnachweis
von mehr als 4 Stunden pro Nacht,
wenn sie die Behandlung weiter bezahlen
sollen. Hierzu zeichnet das Atemtherapiegerät
auf einer Speicherkarte die Nutzungsdauer
auf.
Operationen
sind in ausgewählten Fällen
möglich, so bei Patienten,
bei denen eine Gebissanomalie wie
eine Unterkieferrücklage (Retrognathie)
oder ein dolichofazialer Gesichtstyp
(ein nach unten hinten verlagertes
Gesichtswachstum) vorliegen. In
letzter Zeit werden auch operative
Verlagerungen des Zungenbeins zur
Therapie der OSAS durchgeführt.
Diese operativen Korrekturen werden
nur von entsprechend spezialisierten
Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen
durchgeführt. HNO-Ärzte
bieten weitere Verfahren an.
Zahlreiche
Firmen bieten auch „Anti-Schnarch-Masken“,
Nasenklammern, elektrische Warngeräte,
Meditationskurse, Magnetfeldmatten,
aetherische Öle usw. zur Eigenbehandlung
an. Diese Produkte und Methoden
haben bisher keine nachgewiesene
Wirksamkeit, stören allerdings
den Nachtschlaf zusätzlich
unnötig. Außerdem verhindern
oder verzögern sie den Beginn
einer wirksamen Behandlung der Schlafapnoe.
In
leichten und mittelschweren Fällen
von obstruktiver Schlafpnoe hat
die intra-orale Protrusionsschiene
ihre Wirksamkeit nachweisen können.
In den USA wurde sie im Februar
2006 für folgende Indikation
definiert: leichte bis moderate
Schlafapnoe (hier soll sich der
Patient zwischen CPAP und Schiene
selbst entscheiden) und CPAP-Intoleranz
bei schwerer Schlafapnoe.
Seit
neuestem bieten verschiedene Schlaflabore
auch die TNI-Therapie an, bei der
ähnlich wie bei der CPAP-Therapie
ein leichter Überdruck die
Atemwege offen hält. Die Luft
gelangt durch eine kleine Nasenbrille
in die Atemwege. Dadurch ist der
Tragekomfort verbessert. Angewendet
wird sie bei leichten bis mittelschweren
Fällen der Schlafapnoe und
in besonderen Fällen auch bei
CPAP-Intoleranz mit schwerer Schlafapnoe.
Bei
unter CPAP-Beatmung weiter bestehender
Tagesschläfrigkeit und bei
leichten Fällen des OSAS kann
der Einsatz von Theophyllin, welches
zentral den Atemantrieb steigert,
eine gute Therapieoption sein.
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